Las aperturas de escuelas en todo el mundo sugieren formas de mantener a raya el coronavirus, a pesar de los brotes

A principios de primavera del año 2020, las puertas de las escuelas de casi todo el mundo se cerraron de golpe y 1.500 millones de jóvenes se quedaron en casa. Estas medidas drásticas funcionaron en muchos lugares, para frenar drásticamente la propagación del SARS-CoV-2, el virus que causa la enfermedad COVID-19.

Sin embargo, a medida que las semanas se convirtieron en meses, los pediatras y educadores comenzaron a expresar su preocupación por el hecho de que el cierre de las escuelas estaba haciendo más daño que bien, especialmente a medida que se acumulaban las pruebas de que los niños rara vez desarrollan síntomas graves por el COVID-19 (Couzin-Frankel, 2020).

Los cierres continuos corren el riesgo de «dejar cicatrices en las oportunidades de vida de una generación de jóvenes», según una carta abierta publicada este mes y firmada por más de 1,500 miembros del Colegio Real de Pediatría y Salud Infantil del Reino Unido (Royal College of Paediatrics and Child Health, 2020). La educación virtual es a menudo una pálida sombra de la real y dejó a muchos padres haciendo malabares con los trabajos y el cuidado de los niños. Los niños de bajos ingresos que dependen de las comidas escolares pasaban hambre. Y había indicios de que los niños estaban sufriendo un aumento de los abusos, ahora que el personal de la escuela ya no podía detectar e informar de los primeros signos de ello (Roland, 2020). Era hora, dijo un coro creciente, de traer a los niños de vuelta a la escuela.

A principios de junio, más de 20 países habían hecho precisamente eso. (Algunos otros, entre ellos Taiwán, Nicaragua y Suecia, nunca cerraron sus escuelas). Fue un experimento vasto e incontrolado.

Algunas escuelas imponían límites estrictos al contacto entre los niños, mientras que otras los dejaban jugar libremente. Algunas exigían máscaras, mientras que para otras eran opcionales. Algunas cerraban temporalmente si se diagnosticaba a un solo estudiante con COVID-19; otras permanecían abiertas incluso cuando había varios niños o personal afectado, enviando sólo a los enfermos y a los contactos directos a la cuarentena.

Los datos sobre los resultados son escasos. «Me resulta muy frustrante», dice Kathryn Edwards, especialista en enfermedades infecciosas pediátricas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Vanderbilt, quien está asesorando al sistema escolar de Nashville, que atiende a más de 86 mil estudiantes, sobre cómo reabrir. Su asistente de investigación pasó 30 horas buscando datos -por ejemplo, sobre si los estudiantes más jóvenes son menos hábiles para propagar el virus que los mayores, y si los brotes se produjeron después de las reaperturas- y encontró pocos datos que abordaran el riesgo de contagio en las escuelas.

Cuando la prestigiosa revista Science examinó las estrategias de reapertura desde Sudáfrica, Finlandia e Israel, surgieron algunas pautas alentadoras. En conjunto, sugieren que una combinación de mantener los grupos de estudiantes pequeños y requerir máscaras y cierto distanciamiento social ayuda a mantener seguras las escuelas y las comunidades, y que los niños más pequeños rara vez se contagian el virus entre ellos, o lo traen a casa. Sin embargo, los expertos coinciden que la apertura segura no se limita sólo a los ajustes que hace una escuela. Una apertura segura debe incluir el conocimiento de la cantidad de virus que circula en la comunidad, ya que esta afecta la probabilidad de que los estudiantes y el personal lleven el COVID-19 a sus aulas.

«Los brotes en las escuelas son inevitables», dice Otto Helve, especialista en enfermedades infecciosas pediátricas del Instituto Finlandés de Salud y Bienestar. “Pero hay buenas noticias: hasta ahora, hemos observado que, algunos cambios en las rutinas diarias en la asistencia presencial pueden generar beneficios, y parecen superar los riesgos de la asistencia no-presencial. Esto al menos aplica cuando las tasas de infección de la comunidad son bajas y los funcionarios están preparados para identificar y aislar los casos y los contactos cercanos.”

¿Qué probabilidades hay de que los niños se contagien y transmitan el virus?

En varios estudios (Munro, 2020) se ha comprobado que, en general, las personas menores de 18 años tienen entre un tercio y la mitad de la probabilidad que los adultos de contraer el virus, y el riesgo parece ser menor para los niños más pequeños (Munro, 2020). Sin embargo, este tema sigue siendo objeto de intensos estudios (Carsetti et al., 2020). Pero la ciudad de Crépy-en-Valois, donde viven 15 mil personas en las afueras del norte de París, proporciona cierta confirmación de que una edad más temprana reduce el riesgo de infección y transmisión.

Cuando dos profesores de secundaria desarrollaron síntomas respiratorios menores a principios de febrero, nadie sospechó de COVID-19. Era la temporada de resfriados y gripe, y los funcionarios de salud seguían suponiendo que el nuevo coronavirus se limitaba principalmente a China. No fue hasta el 25 de febrero, después de que uno de sus contactos fuera hospitalizado en París, que los profesores se dieron cuenta de que habían sido infectados por el SARS-CoV-2. Durante al menos 12 días antes del comienzo de las vacaciones de invierno, el 14 de febrero, y antes de que Francia instituyera medidas de precaución, el virus se había estado propagando libremente en la escuela.

Arnaud Fontanet, epidemiólogo del Instituto Pasteur, y sus colegas iniciaron una investigación en Crépy-en-Valois a finales de marzo para ver si podían reunir el alcance del virus en la ciudad y sus escuelas. En la escuela secundaria, las pruebas de anticuerpos mostraron que el 38 % de los alumnos, el 43 % de los profesores y el 59 % del personal no docente habían sido infectados. (Para entonces, varias personas asociadas con la escuela habían sido hospitalizadas con complicaciones del COVID- 19.) En seis escuelas primarias, encontraron que un total de tres niños habían contraído el virus, probablemente de familiares, y luego asistieron a la escuela mientras estaban infectados. Pero, hasta donde los investigadores pudieron afirmar, esos niños más pequeños no pasaron el virus a ningún contacto cercano.

«Sigue siendo un poco especulativo», dice Fontanet, que compartió los resultados de la escuela secundaria el 23 de abril (Fontanet, Tondeur, et al., 2020) y de las escuelas primarias el 29 de junio (Fontanet, Grant, et al., 2020), en el servidor de preimpresión medRxiv. Pero los estudiantes de secundaria «tienen que ser muy cuidadosos». Tienen una enfermedad leve, pero son contagiosos».

Los niños menores de 11 o 12 años, por otro lado, «probablemente no transmiten muy bien. Están cerca unos de otros en las escuelas, pero eso no es suficiente» para alimentar la propagación. Al mismo tiempo, los científicos observan que los niños tienen más contactos que los adultos, especialmente en la escuela, lo que podría compensar las menores probabilidades de que propaguen el patógeno (Vogel, 2020b).

Otros brotes también sugieren que los alumnos de la escuela primaria representan una amenaza menor que los estudiantes mayores. Entre los peores brotes en toda la escuela se produjo en el Gymnasium Rehavia, una escuela de enseñanza media y secundaria de Jerusalén, donde 153 alumnos y 25 miembros del personal se infectaron a finales de mayo y principios de junio. Un brote en una escuela secundaria de Nueva Zelandia, antes del cierre de ese país infectó a 96 personas, entre ellas estudiantes, profesores, personal y padres. En cambio, una escuela primaria vecina vio pocos casos.

Pero la imagen sigue siendo borrosa. Otro brote israelí se produjo en una escuela primaria de Jaffa, con 33 estudiantes y cinco miembros del personal afectados. Asimismo, en un aula de una escuela primaria de Trois-Rivières (Canadá), nueve de los 11 estudiantes se infectaron después de que uno de ellos contrajera el virus en la comunidad.

Otros datos provienen de las guarderías: en muchos países, se mantuvieron abiertas para los hijos de trabajadores esenciales, y los brotes parecieron raros (NPR, 2020). Dos brotes en guarderías canadienses-uno en Toronto, y otro en las afueras de Montreal-llevaron a cierres temporales. En Texas, donde el número total de casos se ha disparado, al menos 894 miembros del personal de preescolar y 441 niños de 883 centros han dado positivo, según informes de prensa. Eso es más que el total de 210 casos de hace sólo unas semanas (CNN, 2020)

Rastrear la transmisión a través de las escuelas, un estudiante a la vez -como lo hicieron Fontanet y sus colegas- debería ayudar a dilucidar si el virus se rastrea de manera diferente en niños de diferentes edades. Otra pista sobre la propagación basada en la edad vino de la línea de tiempo de de las nuevas infecciones en Crépy-en-Valois. Entre los estudiantes y el personal de la escuela secundaria, las nuevas infecciones disminuyeron drásticamente una vez que comenzaron las vacaciones de invierno. Pero en las escuelas primarias, la (ya baja) tasa de nuevos casos se mantuvo estable. Fontanet dice que ese patrón sugiere que mientras los estudiantes de secundaria se contagiaban del virus en la escuela, los alumnos más jóvenes se contagiaban de los miembros de la familia y no de sus compañeros de clase.

¿Deberían los niños jugar juntos?

Las escenas apenas se parecen a las de una escuela típica: Niños de preescolar instruidos para pasar el recreo jugando solos dentro de un cuadrado de tiza. Los niños de ocho años dijeron que no hablaran con sus amigos (Times, 2020). Los niños de secundaria recordaban mantenerse alejados de sus compañeros cuando entraban o salían del edificio.

Cuando las escuelas reabrieron, muchos adoptaron el distanciamiento físico de los estudiantes para prevenir la propagación del virus. Aunque la estrategia es efectiva, está dejando a cada vez más científicos, pediatras y padres profundamente incómodos. Buscan un compromiso que proteja a las comunidades de COVID-19 y que a la vez apoye la salud mental de los jóvenes. «Tiene que haber un nivel de riesgo que estemos dispuestos a asumir si un niño está en la escuela», dice Kate Zinszer, epidemióloga de la Universidad de Montreal.

Las escuelas son «donde nuestros niños corren, juegan, se ríen y discuten entre ellos. Necesitan volver a ese tipo de normalidad saludable lo antes posible», dijo Russell Viner, presidente del Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH), en una declaración el mes pasado (RCPCH, 2020).

Desde el principio, algunos países apostaron por líneas de investigación que sugieren que es poco probable que los niños pequeños propaguen el virus: las escuelas en Holanda redujeron el tamaño de las clases a la mitad, pero no impusieron el distanciamiento entre los estudiantes menores de 12 años cuando reabrieron en abril.

Otras escuelas adoptaron un “modelo de grupos” como compromiso. Dinamarca, el primer país de Europa en reabrir las escuelas, asignó a los niños a pequeños grupos que pudieran reunirse en el recreo. También encontró formas creativas de dar a esos grupos tanto espacio y aire fresco como fuera posible, incluso dando clases en un cementerio. Algunas clases en Bélgica se reunían en iglesias para mantener a los estudiantes dispersos. Finlandia ha mantenido el tamaño normal de las clases, pero evita que las clases se mezclen entre sí.

A medida que pasaba la primavera, muchos otros países comenzaron a repensar el distanciamiento en las escuelas. La provincia canadiense de Quebec, que reabrió muchas escuelas primarias en mayo con un estricto distanciamiento, ha anunciado planes de otoño que permiten a los niños socializar libremente en grupos de seis; cada grupo debe permanecer a un metro de distancia de otros grupos de estudiantes y a dos metros de los maestros. Aunque los preescolares franceses fueron fotografiados sentados dentro de sus propias plazas de recreo en mayo, las guarderías han abandonado todas las reglas de distanciamiento para los niños de cinco años o menos. Se aconseja a los estudiantes mayores que se mantengan al menos a un metro de distancia de los demás mientras estén dentro. Pero afuera pueden jugar libremente con otros en su clase. Los Países Bajos anunciaron recientemente que los menores de 17 años no necesitan distanciarse.

El cambio se debe no sólo a los consejos de los pediatras, sino también a los aspectos prácticos: Un edificio escolar lleno deja poco espacio para el distanciamiento. En Israel, la presión para que todos regresen a la escuela después de una reapertura parcial el tres de mayo fue intensa. Dos semanas después, las aulas acogieron a todos los estudiantes, alojando a sus 30 o 40 alumnos habituales. El distanciamiento en la clase era imposible, dice Efrat Aflalo del Ministerio de Salud de Israel. Así que el país adoptó otra estrategia de protección: máscaras.

¿Deberían los niños usar máscaras?

Es probable que las máscaras se extiendan de forma brusca en la escuela, pero los niños -incluso más que los adultos- se sienten incómodos al usarlas durante horas y pueden carecer de la autodisciplina necesaria para llevarlas sin tocarse la cara o sin liberar la nariz. ¿Anula la incomodidad un posible beneficio para la salud pública?

«Para mí, las mascarillas son parte de la ecuación» para frenar la propagación de COVID-19 en las escuelas, especialmente cuando el distanciamiento es difícil, dice Susan Coffin, médico de enfermedades infecciosas del Hospital Infantil de Filadelfia. «Las gotas respiratorias son un modo importante de transmisión [del virus]», dice, y el uso de una máscara coloca un obstáculo en el camino de esas gotas.

En China, Corea del Sur, Japón y Vietnam -donde las máscaras ya son ampliamente aceptadas y usadas por muchos durante la temporada de gripe- las escuelas las requieren para casi todos los estudiantes y sus profesores. China permite que los estudiantes se quiten las máscaras sólo para el almuerzo, cuando los niños están separados por tabiques de vidrio o plástico. Israel exige máscaras para los niños mayores de siete años fuera del aula, y para los niños de cuarto grado y sobre todo el día, y las cumplen, dice Aflalo, que tiene niños de ocho y 11 años. En el viaje en autobús a la escuela, «todos los niños están sentados con las máscaras puestas», dice. “No se las quitan, escuchan las órdenes».

En otros lugares, las máscaras son menos centrales. En algunas escuelas de Alemania, los estudiantes las usan en los pasillos o en los baños, pero pueden quitárselas cuando están sentados en sus escritorios (distantes). Austria reabrió con este enfoque, pero abandonó las máscaras para los estudiantes unas semanas más tarde, cuando las autoridades observaron que se habían extendido poco dentro de las escuelas. En Canadá, Dinamarca, Noruega, el Reino Unido y Suecia, el uso de máscaras era opcional tanto para los estudiantes como para el personal.

No todos los países se pueden permitir el lujo de instituir una política de utilización de máscaras impulsada por la ciencia y la comodidad. Benin exige el uso de máscaras en los espacios públicos, pero como el costo puede ser prohibitivo para las familias, las escuelas no rechazan a los estudiantes sin máscara. Los estudiantes de Ghana volvieron a la escuela en mayo con máscaras, si es que las tenían. Sudáfrica, que se enfrenta a un creciente número de casos de COVID-19, se apresura a proporcionar máscaras gratuitas a todos los estudiantes que las necesiten.

El beneficio de usar máscaras se vio reducido, después de que una ola de calor récord golpeara a Israel a mediados de mayo. Cuando las temperaturas subieron a 40°C, las máscaras se volvieron intolerables, y con la bendición del Ministerio de Salud, los estudiantes y profesores las dejaron de lado durante casi una semana.

Durante dos semanas, el típico período de incubación de COVID-19, las cosas parecían ir bien. Aflalo se fue a acampar al desierto con su familia. Pero entonces, una crisis: mientras estaba de vacaciones, «empecé a recibir llamadas sobre el Gimnasio», dice Aflalo, refiriéndose al Gimnasio Rehavia, la escuela en Jerusalén con el gran brote. Aflalo no puede decir con seguridad que el brote fue alimentado por la falta de máscaras, pero cree que el momento es sugestivo.

¿Qué deben hacer las escuelas cuando alguien da positivo?

La respuesta corta: Nadie lo sabe. Eso se debe en gran parte a la falta de datos sobre cuántos casos silenciosos pueden estar surgiendo cuando una o dos enfermedades salen a la luz. «¿Cuál es la mejor manera de tratar la infección?» Edwards se pregunta. «¿Simplemente cerramos el salón de clases» o cerramos toda la escuela?

Algunas escuelas han favorecido aislar sólo los contactos cercanos. En Alemania, por ejemplo, los compañeros y profesores de un estudiante infectado son enviados a casa por dos semanas, pero otras clases continúan. Hasta las vacaciones de verano, Quebec generalmente hacía lo mismo; al menos 53 estudiantes y profesores dieron positivo después de que muchas escuelas reabrieran en mayo, según informes de prensa, pero los funcionarios creían que muchas de esas infecciones se contraían en la comunidad.

En otros lugares, las autoridades son más cautelosas. Taiwán, que ha suprimido en gran medida el virus, mantuvo abiertas las escuelas después de un caso, pero dijo que las cerraría por dos casos o más, una situación a la que aún no se ha enfrentado. En Israel, las escuelas cerraron por un solo caso, y los contactos cercanos de cada individuo infectado fueron examinados y puestos en cuarentena, dice Aflalo. A mediados de junio, 503 estudiantes y 167 empleados habían sido infectados, y 355 escuelas habían cerrado temporalmente. (Ese número es una pequeña fracción de las 5000 escuelas de todo Israel).

Las pruebas generalizadas en las escuelas, incluyendo a los niños sin síntomas, podrían ayudar a los funcionarios a elegir la política más efectiva.

El gobierno del Reino Unido ha iniciado recientemente un estudio de todas las escuelas que pueda reclutar en toda Inglaterra (England et al., 2020). El proyecto examinará varias veces a los estudiantes y al personal de los centros preescolares, escuelas primarias y secundarias durante al menos seis meses para detectar tanto el virus como los anticuerpos contra el, en un esfuerzo por trazar los patrones de transmisión y la prevalencia del virus.

En Berlín, los investigadores del Hospital Universitario de Charité iniciaron un estudio en 24 escuelas el 15 de junio, dos semanas antes de las vacaciones de verano, en el que se someterá a prueba a una cohorte de 20 a 40 alumnos y de cinco a 10 miembros del personal de cada escuela cada tres meses durante un año como mínimo (Charité-Universitätsmedizin Berlin, 2020). Los investigadores buscarán tanto infecciones activas como anticuerpos, para trazar un mapa de la extensión de las infecciones silenciosas y la amenaza que representan para los estudiantes y el personal. Un estudio similar comenzó esta semana en 138 escuelas preescolares y primarias en todo el estado de Baviera.

¿Las escuelas propagan el virus a la comunidad en general?

Debido a que los niños rara vez desarrollan síntomas graves, los expertos han advertido que las escuelas abiertas podrían suponer un riesgo mucho mayor para los profesores, los miembros de la familia y la comunidad en general que para los propios estudiantes. Muchos profesores y otros miembros del personal de la escuela están comprensiblemente nerviosos por volver a las aulas.

En encuestas realizadas en distritos escolares de EE.UU., hasta un tercio del personal dice que prefiere mantenerse alejado. La ciencia podría encontrar pocos informes de muertes o enfermedades graves por COVID-19 entre el personal de las escuelas, pero la información es escasa. Varios profesores han muerto por complicaciones de COVID-19 en Suecia, donde las escuelas no modificaron el tamaño de las clases ni hicieron otros ajustes sustanciales (Vogel, 2020a).

Los primeros datos de los países europeos sugieren que el riesgo para la comunidad en general es pequeño. Al menos cuando las tasas de infección locales son bajas, la apertura de las escuelas con algunas precauciones no parece causar un aumento significativo de las infecciones en otros lugares.

Es difícil estar seguro, porque en la mayoría de los lugares, las escuelas se reabrieron en concierto con otros aspectos de la vida pública. Pero en Dinamarca, el número de casos a nivel nacional continuó disminuyendo después de que las guarderías y las escuelas primarias abrieran el 15 de abril, y las escuelas medias y secundarias lo hicieran en mayo. En Holanda, los nuevos casos se mantuvieron estables y luego disminuyeron después de que las escuelas primarias abrieran a tiempo parcial el 11 de mayo y las secundarias el 2 de junio. En Finlandia, Bélgica y Austria, también, las autoridades dicen que no encontraron evidencia de una mayor propagación del nuevo coronavirus después de la reapertura de las escuelas.

En un estudio más amplio de los conglomerados de COVID-19 en todo el mundo, la epidemióloga Gwen Knight de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres y sus colegas recopilaron datos antes de que la mayoría de los cierres de escuelas surtieran efecto. Si las escuelas fueran un importante impulsor de la propagación del virus, dice, «habríamos esperado encontrar más conglomerados vinculados a las escuelas. Eso no es lo que encontramos». Sin embargo, añade, sin pruebas generalizadas a los jóvenes, que a menudo no tienen síntomas, es difícil saber con seguridad qué papel pueden desempeñar las escuelas.

Al mismo tiempo, las escuelas abiertas pueden cambiar el equilibrio general de quiénes se infectan al añadir casos entre los niños. En Alemania, la proporción de todas las nuevas infecciones que se produjeron en niños menores de 19 años aumentó de alrededor del 10 % a principios de mayo, cuando las escuelas volvieron a abrir, a casi el 20 % a finales de junio (RKI, 2020). Pero la ampliación de las pruebas y la disminución de los casos entre los ancianos también podría explicar el aumento. En Israel, las infecciones entre los niños aumentaron de manera constante después de la apertura de las escuelas. Eso fue paralelo a un aumento de los casos en todo el país, pero no está claro si el aumento del número de casos en el país contribuyó al aumento dentro de las escuelas o viceversa.

«Tratamos de enfocar la investigación epidemiológica y encontrar la fuente, pero es difícil», dice Aflalo. «No podemos decir ahora mismo que esto es por esto o por aquello».

¿Qué hay por delante?

En gran parte del mundo, las escuelas que cerraron en marzo permanecieron cerradas durante las vacaciones de verano, y el otoño verá una ola de reaperturas. Sin embargo, para millones de niños especialmente vulnerables, el receso puede continuar indefinidamente. Muchos países de bajos ingresos carecen de los recursos necesarios para reducir el tamaño de las clases o proporcionar a todos máscaras, por lo que dudan en reabrir en medio de una pandemia. En junio, la Primera Ministra de Bangladesh, Sheikh Hasina, dijo que es probable que las escuelas permanezcan cerradas hasta que pase el peligro de COVID-19. Asimismo, los funcionarios de Filipinas dijeron que la escolarización presencial no se reanudará hasta que haya una vacuna que proteja contra COVID-19.

En otros lugares, desde México hasta Afganistán y Estados Unidos, se está planificando para el otoño de 2020. En Estados Unidos, los distritos escolares están publicando un mosaico de planes, que a menudo incluyen modelos híbridos que alternan el aprendizaje a distancia con pequeñas clases presenciales. El que esos planes protejan suficientemente a los niños, al personal y a las comunidades de COVID-19 dependerá de cómo se vea el número de casos a medida que se acerque el día de la inauguración. Esta realidad se puso de manifiesto a finales del mes pasado, cuando el gobernador de Arizona anunció que retrasaría la reapertura de la escuela del estado al menos dos semanas, hasta el 17 de agosto, debido a un aumento de los casos.

El experimento continuará. Sin embargo, los científicos se lamentan de que, como antes, puede que no genere los detalles que anhelan sobre los patrones de infección y las vías de transmisión. «Simplemente no hay realmente una cultura de la investigación» en las escuelas, dice Edwards. La recolección de datos de los escolares viene con capas de complejidad más allá de las de la investigación pediátrica tradicional. Además de buscar el consentimiento de los padres y los niños, a menudo requiere la participación de los maestros y los administradores de las escuelas que ya están abrumados por su nueva realidad. La integración de la investigación -la única forma segura de medir el éxito de sus variadas estrategias- puede ser más de lo que pueden manejar.

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